Центр колопроктологии Клиники Медик

Геморрой – это заболевание аноректальной области (зона заднего прохода), в основе которого лежат дегенеративно-дистрофические изменения венозной сетки подслизистого сплетения прямой кишки с формирование геморроидальных узлов. Геморроидальные узлы, в процессе прогрессирования болезни, могут воспаляться, кровоточить, выпадать, ущемляться, тромбироваться, что приносит немало страданий.

Геморрой является мультифакториальным заболеванием, к появлению которого приводят следующие причины:

• хронические запоры или диарея;
• гиподинамия и длительное пребывание в сидячем положении. Особенно часто геморроем страдают представители таких профессий, как водители, офисные работники, кассиры и т.д.;
• тяжелый физический труд (болеют строители, грузчики, спортсмены-тяжелоатлеты);
• неправильное и нездоровое питание (злоупотребление острой пищей, недостаточный питьевой режим, употребление пищи, бедной клетчаткой);
• злоупотребление спиртными напитками;
• наследственная предрасположенность;
• вынашивание ребенка, естественные роды;
• систематическое переохлаждение в области таза;
• хроническая патология сердца и сосудов;
• новообразования в малом тазу.

Геморрой проходит 4 стадии развития, каждая из которых имеет своим симптомы и требует индивидуального подхода к лечению.

Выделяют:

• 1 стадия. Характеризуется безболезненностью геморроидальных узлов при их незначительном выступе к просвету заднего прохода. Не исключается возможность появления кровотечения, не сопровождающегося болезненностью. Акт дефекации в некоторых случаях может ощущением дискомфорта.
• 2 стадия. Характеризуется выпадением узлов, происходит только при совершении акта дефекации, чему сопутствует последующее их самостоятельное вправление. Кровотечения и дискомфорт нередко сопровождаются появлением зуда и выделений.
• 3 стадия. Геморроидальные узлы требуют ручного вправления, так как сами они уже не уходят, причем в начале этого периода они появляются с актом дефекации, а затем начинают выпадать при подъеме тяжестей и других действиях, способствующих повышению внутрибрюшного давления.
• 4 стадия. Для четвертой стадии характерны постоянные выпадения геморроидальных узлов, невозможность их вправления, угроза ущемления, тромбоза и обильного кровотечения.

По клиническому течению различают острый и хронический геморрой. Причинами острого геморроя могут быть тромбоз геморроидальных узлов, воспалительный процесс, а также повреждения стенки геморроидального узла плотными каловыми массами. Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах, распространяется в дальнейшем на наружные и сопровождается болями в области заднего прохода. В ряде случаев острое воспаление вызывает отек перианальной области и некроз узлов. Нередко отек, и воспаление создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из регулярных кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода.

Лечение

При остром геморрое показано консервативное лечение. Щадящая диета, отказ от алкоголя и острой пищи, регуляция стула при помощи диеты и (или) послабляющих средств. В комплексном лечении острого геморроя применяются в качестве системного лечения флеботонические препараты. Для местной терапии острого геморроя применяются различные свечи, мази.

Тактика лечения будет определяться стадией хронического течения болезни:

• Для первой стадии показано: консервативное лечение, лазерная коагуляция и склеротерапия.
• Вторая стадия: лазерная коагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов.
• Третья стадия: лигирование латексными кольцами и дезартеризация геморроидальных узлов.
• Четвертая стадия: дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой, геморроидэктомия.

Такой подход к лечению геморроя позволяет получить хорошие результаты у 98-100% пациентов.

Анальная трещина – это линейный надрыв слизистого и подслизистого слоя анального канал

Причинами появления анальных надрывов могут выступать различные заболевания, в том числе и геморрой. Также слизистая прямой кишки может повреждаться при опорожнении после длительного запора, когда каловые массы имеют каменную плотность.

Трещины прямой кишки чаще наблюдаются в молодом возрасте, особенно к их появлению склонны женщины. Трещины прямой кишки вызывают сильные боли, зуд и жжение, принося немало страданий пациентам и нарушая их привычный образ жизни.

Существует множество причин появления трещин заднего прохода:

• повреждение слизистой заднего прохода каменным калом после длительного запора;
• повреждение слизистой заднего прохода непереваренными частичками (кости, скорлупа семечек, косточки фруктов и ягод);
• раздражение заднего прохода жидким стулом при диарее;
• перенапряжение стенок ректального канала во время естественных родов;
• травматизация слизистой заднего прохода во время инвазивного исследования (колоноскопия, ректороманоскопия, аноскопия и другие);
• повреждение слизистой прямой кишки во время постановки клизмы и газоотводящей трубки;
• анальный секс.

Пациенты с анальными трещинами жалуются на:

• боль в прямой кишке, которая появляется при опорожнении кишечника и присутствует еще некоторое после него;
• спазм мышц заднего прохода;
• ректальное кровотечение во время и после опорожнения кишечника;
• анальный зуд;
• боязнь акта дефекации.

Различают острые и хронические трещины прямой кишки, в зависимости от течения заболевания.

Острая трещина заднего прохода – это линейный надрыв слизистого и подслизистого слоя ректального канала, который имеет ровные края и существует не дольше 5 недель.

Хроническая трещина заднего прохода – это надрыв слизистого и подслизистого слоев заднего прохода, который имеет обильные грануляции, плотные неровные края и длительное время не заживает (больше 5 недель)

Выбор метода лечения анальной трещины зависит от течения заболевания. При острой трещине применяют в основном консервативные методы, которые состоят их диеты, медикаментозных средств, физиотерапевтических процедур.

При лечении хронической трещины прямой кишки отдают предпочтение малоинвазивным щадящим радиоволновым и лазерным методикам, которые выполняют под общей или под местной анестезией.

В ходе оперативного вмешательства иссекают края анального надрыва, чтобы ускорить их заживление. Рану не зашивают.

В послеоперационном периоде также необходимо придерживаться диеты, по необходимости принимать слабительные препараты.

Эпителиальный копчиковый ход – это врожденное заболевание, характеризующееся наличием под кожей крестцово-копчиковой области тоннелеобразного хода, который открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями, располагающимися между ягодицами строго по средней линии.

Эпителиальный копчиковый ход, обычно, имеет длину 2-3см и слепо заканчивается в подкожной клетчатке. С копчиком ход не связан!

Клиническая картина: само наличие эпителиального копчикового хода не причиняет человеку каких-либо неудобств. Жалобы обычно появляются в случае развития воспаления. Развитию воспаления способствуют травмы, обильный волосяной покров кожи в крестцово-копчиковой области, несоблюдение гигиены.

При остром воспалении эпителиального копчикового хода чаще всего возникает боли в области крестца и копчика, покраснение и припухлость кожи, появляются выделения из отверстий хода. При распространении воспаления на окружающие мягкие ткани боли усиливаются, расширяются границы покраснения и уплотнения кожи. Данные изменения могут сопровождаться повышением температуры тела, недомоганием, ознобом. Возникший гнойник может быть вскрыт хирургически или происходит самопроизвольное вскрытие гнойной полости. Обычно после вскрытия наступает улучшение состояние, но если не убрать основную причину воспаления – ход в подкожной клетчатке, то полного выздоровления не происходит. В таком случае, через определенное время, у человека либо повторно возникает острое воспаление, либо постоянно сохраняются отверстия на коже, через которые выделяется прозрачное или гнойное отделяемое (хроническое воспаление эпителиального копчикового хода).

Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Для полного излечение требуется убрать основной источник воспаления – эпителиальный канал со всеми отверстиями и измененными тканями вокруг хода. При этом если у человека с наличием эпителиального копчикового хода никогда не возникало его воспаления, то в данном случае, лучше всего, выполнить плановое хирургическое вмешательство, не дожидаясь острого воспалительного процесса и его осложнений.

Параректальный свищ – глубокий патологический канал (фистула), соединяющий очаг воспаления с просветом прямой кишки и внешней средой.

Практически в 9 случаях из 10 свищ прямой кишки образуется после острого парапроктита.

Свищ прямой кишки и парапроктит – по сути это разные фазы одного и того же заболевания. В большинстве случаев в результате вскрытия (самопроизвольного или с помощью хирурга или колопроктолога) у пациентов формируется свищ прямой кишки. Начало и первопричина свища прямой кишки – наличие внутреннего микроотверстия в анальном канале на уровне анальных крипт.

В зависимости от локализации процесса, различают экстрасфинктерные, транссфинктерные, интрасфинктерные, ректовагинальные свищи прямой кишки.

Интрасфинктерный свищ (свищевой канал расположен в подкожном слое по краям ануса) - наиболее простой вид свищей, начальная степень заболевания, выявляется в 25-30% случаев. Имеет прямой ход, рубцовый процесс еще не проявлен.

Транссфиктерный свищ проходит частично через сфинктер, частично через клетчатку. Составляют более 40% от общего количества выявленных свищей. В свищевых ходах имеются разветвления, гнойные карманы, в окружающих тканях развиваются рубцовые процессы.

Экстрасфиктерный свищ находится глубоко в кожном слое, огибает наружный сфинктер прямой кишки и открывается на коже промежности.

Ректовагинальный свищ образуется между просветами прямой кишки и влагалища.

Степени сложности свища прямой кишки.

Легкая степень характеризуется наличием прямого свищевого хода, отсутствием рубцовых изменений, инфильтратов и гноя.

Средняя степень: происходит образование рубцов рядом с внутренним отверстием свищевого хода.

Среднетяжелая степень: во входном свищевом канале образуется узкое отверстие, гной и инфильтраты отсутствуют.

Тяжелая степень, характеризуется появлением множественных рубцов и возникновением гнойников и инфильтратов.

Обычно пациенты жалуются на наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода. Из-за выделений гноя, сукровицы больному приходится носить прокладку, совершать водные процедуры несколько раз в день. Выделения могут вызывать зуд и раздражение на коже.

Схема лечения при свище прямой кишки определяется врачом в результате осмотра, но на сегодняшний день это не только традиционные хирургические методы, которые позволяют радикально удалить весь свищевой ход, но и сфинктерсохраняющие операции, такие как перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT), лазерная деструкция свищевого хода (FiLaC) , которые минимизируют риск анальной инконтиненции после операции.

Появление анальных кондилом, представляющих собой результат усиленной пролиферации клеток эпидермиса и дермальных сосочков, вызывается вирусом папилломы человека. В большинстве случаев кондиломы появляются в заднем проходе на фоне ослабленного иммунитета.

Основными симптомами, которые вызывают анальные кондиломы, являются зуд и жжение, субъективно ощущаемые пациентом в заднем проходе. Также они могут причинять неудобства при длительном сидении и во время ходьбы. В ряде случаев вызывают боли при дефекации и ощущение инородного тела в анальном канале.

Кондиломы, являющиеся очагами локализации вируса папилломы, всегда подлежат удалению. Иссечение кондилом на сегодняшний день выполняется посредством методов радиоволновой и лазерныой хирургии, электронож, криодеструкция жидким азотом, химическая деструкция.

Поскольку данная патология имеет вирусную этиологию, с противорецидивной целью необходимо проводить противовирусное лечение и коррекцию иммунитета.

Гарантированного метода лечения кондилом, предотвращающего во всех случаях рецидив заболевания, в настоящее время нет.

Анальными бахромками называют появившиеся небольшие складки вокруг ануса. Их размер составляет 5-15 мм. Само по себе наличие таких наростов заболеванием не является, но они доставляют своим обладателям определенные неудобства.

Чаще всего они образовываются:

• после перенесенных заболеваний области заднего прохода: геморроя, анальных трещин, свищей, криптита;
• у женщин бахромки появляются в период беременности или после родов;
• из-за частичного самостоятельного рассасывания геморроидальных узлов;
• в результате хронических запоров;
• после оперативных вмешательств в аноректальной области.

Избавится от бахромок консервативными методами невозможно. Необходимо только оперативное вмешательство. Возможно предложить один из современных способов избавления от данного косметического дефекта: лазерное удаление, радиоволновый метод.

Острый парапроктит – острое воспаление клетчатки расположенной вокруг прямой кишки, обусловленное распространением инфекции из просвета прямой кишки.

Инфекция в околопрямокишечную клетчатку попадает через анальные железы, расположенные по окружности в толще стенки заднего прохода. Протоки анальных желез открываются в просвет кишки в области специальных углублений – крипт. Крипты в норме существуют у всех людей.

Инфекционно-воспалительный процесс при остром парапроктите развивается под влиянием микроорганизмов в норме, постоянно, присутствующих в прямой кишке (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей и др.)

Клиническая картина: заболевание, как правило, начинается остро. Появляются общие симптомы интоксикации (недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб) и местные воспалительные симптомы (тупые ноющие боли в прямой кишке, в области заднего прохода; припухлость и покраснение кожи в области заднего прохода или рядом с анусом на стороне поражения). Если длительное время не обращаьтся за помощью к врачу, может произойти самопроизвольное вскрытие гнойника через кожу или в просвет прямой кишки. В этих случаях отмечается выделение гноя из отверстия на коже или из прямой кишки.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза и относится к разряду неотложных.

Лечение параректального свища

Лечение параректального свища только хирургическое.

К видам хирургического удаления свища прямой кишки относятся: традиционные операции и сфинктерсохраняющие операции.

Традиционные операции:

• рассечение свища в просвет прямой кишки;
• иссечение свища в просвет прямой кишки;
• иссечение свища с вскрытием и дренированием затеков;
• иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
• иссечение свища с проведением лигатуры, либо наложением сеток;
• фистулэктомия с перемещением слизистой оболочки для ликвидации внутреннего отверстия свища

Эффективность стандартных операционных методов лечения параректальных свищей достигает 90-95%, с вероятностью рецидива в 5-10% случаев и вероятностью анальной инконтиненции (недержания) в 15 % случаев.

Для сохранения функции анального сфинктера используются сфинктерсохраняющие методы лечения свищей.

• Лазерное лечение свища (FiLaC)
• Лигирование свищевого хода в межсфинктерном слое(LIFT)
• Фибриновый клей и коллагеновый обтуратор
• Эндоскопическое лечение свища VAFFT (Video-AssistedAnalFistulaTreatment)

FiLaC (Fistula-tract Laser Closure) – лечение свища прямой кишки при помощи лазера. Представляет собой новый метод лечения свища с использованием лазера, который вапоризирует свищевой эпителий и уничтожает свищевой ход. При этом свищ удаляется без травмы сфинктера с сохранением его функции. Эта процедура достаточно привлекательна, так как выполняется без разрезов, без швов, практически без крови, послеоперационный период легче.Эффективность метода составляет по разным данным от 60 до75 % при лечении свищей, без разветвлений и гнойных затеков. Сроки заживления хода после FiLaC до 1-3 мес.

Лигирование свищевого хода в межсфинктерном слое (LIFT) – новый метод хирургического лечения транс- и экстрасфинктерных свищей. Предложен в 2007 г. тайским хирургом A. Rojanasakul метод лигирования свищевого хода в межсфинктерном слое.

По совокупным данным, эффективность LIFT в настоящее время составляет около 75%.

При рецидивах часто формируются интерсфинктерные свищи небольшой протяженности и сложности. Сроки заживления хода до 3 мес.

Сфинктерсохраняющие методикиисключают риск анальной инконтиненции (недержания), и даже в случае рецидива «не сжигают мосты» для стандартных методов хирургического лечения таких пациентов.

Подход к лечению пациентов с параректальным свищем в последние 3 года существенно изменился. На современном этапе отдается предпочтение многоэтапному лечению свища.