ГЭРБ

О.Ю.Можайкина

Активное изменение социально-экономической структуры современного общества, проявляющееся стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни и негативного стрессорного влияния окружающей среды, резким ухудшением питания, прямо сказывается на состоянии здоровья россиян и вносит свои коррективы в общую картину заболеваемости в стране. Все более заметен рост частоты гастроэнтерологических заболеваний, среди которых особое место занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - ведущая патология, как по частоте, так и по спектру осложнений. В последние годы во всем мире отмечается снижение заболеваемости язвенной болезни (Лазебник Л.Б. и др., 2003; Пахомова И.Г.,2007; Quigley
E.M.,2002), и наоборот, очевидно увеличение числа больных, страдающих ГЭРБ (Васильев Ю.В. и др., 2005; Ткаченко Е.И. и др., 2009). Наряду с сахарным диабетом ГЭРБ вошла в число наиболее распространенных заболеваний начала XXI века (Бурков С.Г. и др., 2007; Симон А.Е.,2008).

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в ее высокой распространенности, наличии как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, которые затрудняют диагностику ГЭРБ, приводят к гипердиагностике некоторых болезней, например ИБС, ухудшают течение бронхиальной астмы, чреваты тяжелыми осложнениями (стриктура пищевода, кровотечения из эрозий и язв пищевода и др.). Согласно международным рекомендациям (Монреальский консенсус 2006 года) ГЭРБ предложено рассматривать как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или развитие осложнений (VakilN. etal.,2006). Особую значимость гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь приобрела в последние годы, когда пристальное внимание было обращено на пищевод Барретта – осложнение ГЭРБ, которое увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода. Выявление пищевода Барретта является значимым и достаточным основанием для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта всем больным с хронической изжогой.

Рост частоты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений требует активного изучения проблемы ГЭРБ, необходимости внедрения современных алгоритмов диагностики, лечения и профилактики заболевания и его осложнений.

Распространенность ГЭРБ, по данным разных авторов, составляет от 20 до 50% среди взрослого населения, в том числе среди лиц наиболее трудоспособного возраста (Минушкин О.Н. и др., 2005; Dent
J.et
al.,2006). По данным различных авторов, 40-50% населения России и зарубежных европейских стран с различной частотой испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ (Мананников И.В., 2003; Dent
J.et
al., 2005).

ГЭРБ в настоящее время рассматривается, как одно из кислото-зависимых заболеваний, поскольку соляная кислота выступает основным патогенетическим фактором развития и основного симптома - изжоги, и эзофагита. Однако, известно, что каждый эпизод рефлюкса является следствием недостаточности нижнего пищеводного сфинктера на фоне его пониженного базального давления или увеличения числа эпизодов спонтанного расслабления (ПРНПС). Известно, что ПРНПС служит главным механизмом гастроэзофагеального рефлюкса как у здоровых, так и у пациентов с ГЭРБ. Однако, у пациентов с рефлюксной болезнью спонтанные эпизоды релаксации НПС значительно чаще, чем у здоровых, сопровождаются рефлюксом. Время воздействия кислоты со слизистой пищевода определяется пищеводным клиренсом, и в этом механизме перистальтика пищевода играет решающую роль. ГЭРБ развивается вследствие:

  • Снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:

  • первичным снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере;

  • увеличением числа эпизодов его спонтанных расслаблений;

  • полной или частичной его деструктуризацией, например, при ГПОД.

  • Снижение клиренса пищевода: химического – вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи; объемного – из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода; повреждающих свойств рефлюктанта (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты); неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию; нарушения опорожнения желудка; повышение внутрибрюшного давления.

Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, антагонисты Ca, б-адреноблокаторы, теофиллин), хирургическое вмешательство, пневмокардиодилатация, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический алкоголизм, микседема.

медицинский центр, частная клиника, мед клиника, медицинский центр чебоксары, частная клиника чебоксары, лечебный центр, гэрб, гастроэзофегальнаяХарактерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи – являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой. Изжога является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% больных и появляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.

ГЭРБ может являться основной причиной болевого синдрома в грудной клетке у пациентов с неизмененными коронарными артериями. Недоучет этого обстоятельства ведет к гипердиагностике ишемической болезни сердца у достаточно большого количества больных.

ГЭРБ может играть роль в формировании картины бронхиальной астмы как за счет прямой аспирации желудочного содержимого, так и по механизму рефлекторных связей. Присоединение гастроэзофагеального рефлюкса ухудшает течение бронхиальной астмы, по данным некоторых авторов, в 25% случаев. Таким образом, ГЭРБ может вносить вклад в патогенез хронических обструктивных болезней легких – одной из основных причин инвалидизации и смертности в стране.

Существует целый спектр бронхолегочных и ЛОР проявлений ГЭРБ: хронический кашель, пневмония, бронхиальная астма, синуситы, дисфония, ларингит, бронхообструкция, контактная гранулема, фарингит, злокачественное поражение глотки, гортани, голосовых связок. К другим симптомам ГЭРБ можно отнести одинофагию, ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти.

Осложнениями ГЭРБ являются рефлюкс-эзофагиты, пептические язвы пищевода, стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ – пищевод Барретта. Возникновение этой патологии связано с трансформацией клеток многослойного плоского эпителия пищевода в метаплазированный цилиндрический эпителий. Пищевод Барретта - это предраковое состояние. Выявление специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия в биоптатах, взятых из пищевода, является основанием для постановки диагноза «пищевода Барретта».

Патогомоничных клинических симптомов пищевода Барретта не существует, поэтому его необходимо исключать у любого пациента с длительным (более 5 лет) анамнезом ГЭРБ. Однако известны случаи диагностики пищевода Барретта у пациентов без предшествующей ГЭРБ. Метаплазия Барретта выявляется на участках длинного и короткого (в 3 см и менее от места перехода пищевода в желудок) сегментов пищевода и кардиальной части желудка, расположенной сразу после перехода пищевода в желудок.

Распространенность метаплазии Барретта в области длинного сегмента пищевода, по данным эндоскопических исследований, составляет около 1% , которая возрастает с увеличением тяжести ГЭРБ. Такой тип метаплазии чаще встречается в возрасте 55-65 лет, значительно чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1).

Пищевод Барретта в области короткого сегмента наблюдается чаще, но такой тип метаплазии при эндоскопическом исследовании сложно отличить от метаплазии в кардиальном отделе желудка. При этом злокачественная опухоль при метаплазии в области короткого сегмента пищевода и кардиальной части желудка развивается реже, чем при метаплазии в области длинного сегмента пищевода.

медицинский центр, частная клиника, мед клиника, медицинский центр чебоксары, частная клиника чебоксары, лечебный центр, гэрб, гастроэзофегальная

Остается открытым вопрос, почему у одних пациентов с выраженным эзофагитом и длительным течением ГЭРБ развивается метаплазия Барретта, а у других – нет. Высказывается предположение, что определенное значение имеет генетическая предрасположенность. Основанием активного диспансерного наблюдения больных пищеводом Барретта является возможность предупреждения аденокарциномы пищевода путем ранней диагностики дисплазии эпителия и проведения адекватного лечения предракового заболевания. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Барретта. Пациенты с метаплазией Барретта должны подвергаться эндоскопическому исследованию не реже 1 раза в 2-3 года. При наличии низкой степени дисплазии рекомендована ежегодная верхняя эндоскопия с гистологическим исследованием биоптатов пищевода. При выявлении дисплазии высокой степени необходима консультация хирурга для решения вопроса об активной тактике ведении пациентов. По возможности динамическое эндоскопическое обследование таких пациентов должно осуществляться 1 раз в 3-6 месяцев. Гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода при наличии метаплазии Барретта должно проводиться обязательно во всех случаях эндоскопического обследования для верификации диагноза и уточнения степени дисплазии.

"Золотым стандартом" диагностики ГЭРБ остается эндоскопический метод исследования. Выделяют эндоскопически негативную (НЭРБ) и эндоскопически позитивную ГЭРБ, и пищевод Барретта. Первое определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой оболочки пищевода. При НЭРБ диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при других методах исследования. В связи с наличием типичных клинических симптомов при отсутствии эндоскопических проявлений НЭРБ называют также «симптоматической» ГЭРБ. Разделение гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни
на эндоскопически негативный и позитивный варианты в значительной степени обусловлено тем, что более детальное изучение особенностей
клинического течения ГЭРБ выявило существенные различия в течении и прогнозе этих разновидностей заболевания. Было установлено, что хотя в 5–12% случаев недостаточно эффективно корригируемая НЭРБ и может прогрессировать в рефлюкс–эзофагит, в большинстве случаев данная форма заболевания характеризуется относительно стабильным непрогрессирующим течением, хорошим прогнозом, отсутствием каких–либо осложнений, и требует иных подходов к выбору лечебно–диагностической тактики, чем эрозивная рефлюксная
болезнь. У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании часто выявляются признаки рефлюкс-эзофагита ( эндоскопически позитивная ГЭРБ): гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивно-язвеннный эзофагит). Помимо выделения эндоскопически позитивной и негативной ГЭРБ мы используем также оценка степени тяжести имеющегося РЭ по Savari-Miller, которая предусматривает выделение 4 (иногда 5) степеней тяжести РЭ. При РЭ I степени тяжести эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При РЭ II степени тяжести эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода. При РЭ III степени отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода. Наконец, IV степень тяжести РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета). В некоторых классификациях последнее осложнение рассматривается как V степень тяжести РЭ.

Общепринятой лечебной доктрины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни осложненной пищеводом Барретта, на сегодняшний день не существует. Вероятно, дальнейшее расширение знаний о механизмах развития заболевания, его трансформации в железистый рак пищевода, и совершенствование медицинских технологий позволит создать стройную систему индивидуализированной помощи пациентам с подобной патологией.


Список использованной литературы:

  1. Васильев Ю.В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных // Трудный пациент. – №7. – 2006.

  2. Годжелло А.С. «Пищевод Барретта: эндоскопическая диагностика, стратегия наблюдения и лечения»- Рос.журнал гасроэнтерологии и гепатологии, колопроктологии.-2002,№3-с.67-71.

  3. Ивашкин В.Т., «Современная гастроэнтерология и предопухолевые заболевания пищеварительной системы»-Рос.журнал гасроэнтерологии и гепатологии, колопроктологии.-2002,№3.

  4. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С.и др. «Результаты многоцентрового исследования и эпидемиология ГЭРБ в России (МЭГРЕ)»- Тер.арх.-2011-Т.83, №1-с.45-50.

  5. Мастыкова Е.К., «Пищевод Барретта в структуре ГЭРБ. Современные представления»-Вестник ВГМУ-2010-Т.9, №4-с.65-74.

  6. Трухманов А.С. «Пищевод Барретта: эпидемология, патогенез, клиническое течение и профилактика»- Рос.журнал гасроэнтерологии и гепатологии, колопроктологии.-2003,№3-с.15-17.

  7. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратаев А.Е. и др. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференциальной тактики лечения»// Эксперим.клин.гастроэнтер.-2009.-№4-с.104-144.

  8. Соломенцева Т.А. «Предопухолевая патология пищеварительной системы»//Рос.журнал гасроэнтерологии и гепатологии, колопроктологии.-2007, №7-с.68-75.

  9. Чернеховская Н.Е. «Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки»// «МЕДпресс-информ»-2006-с.39-74

Посмотреть цены
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter!
х
Частная клиника «Медик» | Частная клиника «Медик»