Киста бартолиновой железы — доброкачественное округлое полостное (мешотчатое образование с тонкими стенками и наличием секрета разной консистенции внутри) образование в области нижней трети преддверия влагалища в результате нарушения оттока секрета из полости и накоплением его в ней. Растянутая секретом полость кисты может иметь различные размеры, достигая и 7-9 см в диаметре.
Кисты бартолиновой железы наблюдаются преимущественно в возрасте до 30 лет (гормонально активный репродуктивный возраст) и составляют 2% от всех заболеваний женских половых органов при активно функционирующих и гормонально зависимых бартолиновых железах.
Прежде чем мы перейдем к механизму развития данной патологии, рассмотрим нормальную анатомию и физиологию бартолиновых желез.
Бартолиновые железы или большие вестибулярные железы расположены по обеим сторонам преддверия влагалища, в его нижней трети в толще больших половых губ. Представляют собой парный орган. Получили своё название в честь открывшего их датского анатома Каспара Бартолина – младшего. Величина их около 1,5—2 см, выводной проток бартолиновой железы длиной 1,5—2,5 см открывается на внутренней поверхности малой половой губы на границе средней и задней её трети. В некоторых случаях встречается их атипичное расположение, например в толще малых половых губ [13]
Функция бартолиновых желез - увлажнение слизистой оболочки вульвы, во время возбуждения при половом контакте, что предотвращает ее сухость и болезненность во время полового акта. Благодаря наличию муцина в составе секрета оказывает бактерицидное действие.
Основные причины данного заболевания — частые воспалительные процессы в области половых органов, вызванные специфической и неспецифической микрофлорой, такой как стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, так и возбудители инфекций, передающихся половым путем - гонококки, хламидии и д. Все чаще выделяют микроорганизмы, вызывающие заболевания верхних дыхательных путей — стрептококки пневмонии и палочки инфлюэнцы [2]
Разрывы мягких тканей промежности при родах и травмах, хирургические манипуляции на наружных половых органах (эпизиотомия – разрез мягких тканей половой щели в родах для предотвращения их разрыва в неблагоприятном месте, с последующим наложением швов-рафия, хиургическая перинеопластика- хирургическая пластика мягких тканей промежности, хирургическая лабиопластика — хирургическая пластика половых губ в виде уменьшения их размера).
Чаще в посевах секрета кист бартолиновой железы — рост диагностически значимой флоры не обнаружен. Возбудители при воспалении кисты бартолиновой железы и переходе в абсцесс (выше речь шла о микрофлоре, приводящей к причинам воспаления, приводящего к возникновению кисты) могут быть также представители нормальной микрофлоры женских половых органов таких, как стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, так и возбудители инфекций, передающихся половым путем - гонококки, хламидии и д. Все чаще выделяют микроорганизмы, вызывающие заболевания верхних дыхательных путей — стрептококки пневмонии и палочки инфлюэнцы [2]
Часто кистам могут предшествовать острые бартолиниты - воспалительный процесс бартолиновой железы без закупорки протока (кисты в таком случае развиваются как и после лечения через некоторое время, так и в ходе отсутствия такового.
Кисты бартолиновой железы являются общими проблемами у женщин репродуктивного возраста. Чаще всего женщины жалуются на эстетические моменты – ассиметрия половых губ, припухлость с одной стороны большой половой губы. Кисты обычно протекают бессимптомно и могут выявляться гинекологом в процессе планового осмотра. Но в некоторых случаях (переохлаждение, острый или подострый воспалительный процесс дыхательных путей, острые или подострые воспалительные заболевания половых путей, органов малого таза), они могут увеличиться и вызывать значительную боль. Женщины с кистами большего размера могут жаловаться на ощущение дискомфорта при ходьбе, в положении сидя и при половом контакте. Если функционирует бартолиновая железа с другой стороны увлажнение влагалища при половом акте при этом не меняется. Со стороны закупорки и наличия кисты бартолиновая железа полноценно функционировать не может.[2] .[1]
Возникающее воспаление окружающих тканей происходит в 3 стадии:
1 стадия - Альтерация - повреждение клеток и тканей как самими микробами, так и ферментами, вырабатывающимися при разрушении клеток, которые изменяют структуру и нарушают нормальный обмен веществ окружающей очаг воспаления соединительной ткани и сосудов, в результате чего в процессе 2 стадии - Эксудации происходит выход жидкости и клеток крови из сосудов в ткани , возникает отёк.
3 стадии - Пролиферация (или продуктивная стадия) не происходит, так как продолжают действовать повреждающие факторы и поэтому возникающий отек, утолщение стенок, сужение просвета канала, сгущение секрета, в результате чего возникает закупорка протока), Вырабатывающийся секрет бартолиновой железы, накапливаясь, сгущаясь, приводит к образованию кистозного полостного образования, постепенно увеличивающегося в размерах. Местные защитные силы не справляются ввиду сопутствующих заболеваний, снижения общего иммунитета и агрессивности вызывающей воспаление флоры. Достигая размеров 4 и более сантиметров, сдавливая окружающие ткани, вызывает болевые ощущения у женщины и может, переходя в воспалительный процесс, вызывать абсцесс бартолиновой железы [2] [3] [4]
Причины и механизм развития абсцесса бартолиновой железы описан ниже, в разделе "Осложнение".
По шифру МКБ — 10 - N75.0 Киста бартолиновой железы
По локализации кисты могут быть: - односторонняя; - двусторонняя [1] [2]
У данного заболевания больше нет других вариантов классификации, даже неофициальных.
1) Хронический бартолинит - хроническое, более 3 мес воспаление железы преддверия.
При этом образование в области больших половых губ, сопровождающееся болезненностью при пальпации пораженной железы, покраснением, отеком тканей, Может быть как и осложнением, так и первичной причиной кисты бартолиновой железы. Лечение направлено на уничтожение возбудителя заболевания и снятие симптомов интоксикации.
2) Абсцесс бартолиновой железы [1]
При неблагоприятных условиях (вторичном инфицировании (миграция бактерий из близлежащих областей (половые пути, цервикальный канал, полость матки, мочевая система или отделённых очагов – ротоносоглотка, дыхательные пути), ослаблении иммунитета) происходит нагноение кисты с развитием абсцесса бартолиновой железы.
Появляется температура тела, интоксикация, резкое ухудшение самочувствия. Местно отмечается увеличение размеров образования от 10 до 12 см, ощущения распирания и резкой пульсирующей боли в области промежности. Любое движение может усиливать боль.
При пальпации - флюктуация, повышение кожной температуры.
Абсцесс бартолиновой железы может вскрыться самопроизвольно с выделением наружу гноя. Поскольку абсцедирование кисты бартолиновой железы нередко связано с половыми инфекциями, возможно наличие клинической симптоматики кольпита, уретрита, эндоцервицита, основными симптомами которых является отек и гиперемия слизистой, зуд, бели
Метод лечения – плановая или эктстренная госпитализация, в ходе которой- производится вскрытие с последующим дренированием абсцесса, противоспалительная (антибиотики широкого спектра действия), дезинтоксикационная терапия.
3) Рецидив кисты встречается довольно часто при таких ситуациях как самостоятельное вскрытие, хирургическое вскрытие или пунктирование кисты.
1. Ректовагинальный свищ как осложнение иссечения бартолиновой железы. Это патологический канал между прямой кишкой и влагалищем в результате продолжающегося воспаления и расплавления окружающих тканей.
Ректовагинальный свищ может возникнуть после удаления бартолиновой железы. Случай [12] иллюстрирует редкое и серьезное осложнение часто выполняемой гинекологической процедуры
Жалобами у больных могут быть - боль в зоне промежности, боли во время полового акта, опорожнении кишечника. Чтобы установить и подтвердить диагноз, после сбора анамнеза, проведения гинекологического и ректовагинального осмотра, дополнительных обследований, консультации врача-проктолога. Дефект тканей устраняют с помощью аутотрансплантата, биологической коллагеновой пробки, титановой клипсы. Если свищ выявляется во время беременности, естественные роды запрещены. При адекватном лечении прогноз благоприятный.
2. Сепсис - системная воспалительная реакция в ответ на местный воспалительный процесс в области кисты бартолиновой железы. Ответ на выход токсинов, образующихся при разрушении вредоносных микроорганизмов при отсутствии соответствующей терапии и сопровождается синдромом недостаточности со стороны многих органов и систем, способный приводить к летальному исходу.
Диагноз кисты бартолиновой железы (в том числе при бессимптомном течении) чаще ставится на основе объективного обследования: ассиметрия половой щели, увеличение в объёме одной или реже двух больших половых губ. Если киста бартолиновой железы не воспалена, кожный покров над ней сохраняет обычную окраску. При пальпации гинеколог определяет в толще большой половой губы слабо болезненное кистозное образование эластической консистенции.
Лабораторные исследования: не специфичны [3] (в анализах крови и мочи, если киста неосложненная воспалением, изменений не будет
Инструментальные исследования: на УЗИ области наружных половых органов определяется анэхогенное или гипоэхогенное аваскулярное (не отражающее или плохо отражающее ультразвук, на экране мы видим округлое образование с тонкими - светлыми стенками и абсолютно тёмным или со светлой взвесью содержимым) образование с тонкими стенками
Перечень основных диагностических мероприятий на амбулаторном этапе:
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
Данные анализы крови и мочи сдаются в рамках стандарта, для подготовки к оперативному лечению и для исключения сопутствующей патологии со стороны других органов с последующей их коррекции)
3. Мазок на микрофлору и степень чистоты.
Это метод обследования, при котором исследуемый материал берется с поверхности слизистой оболочки влагалища, цервикального канала и уретры. Целью анализа является оценка состава микрофлоры и выявления воспалительных заболеваний. Оценка стояния естественной флоры имеет в своей классификации четыре степень чистоты влагалища:
1 степень – в мазке эпителиальные клетки и нормальное количество лактобацилл, рН – кислая;
2 степень – небольшое количество лейкоцитов, лактобацилл меньше, присутствуют грамположительные диплококки. рН – остается кислой;
3 степень – повышенное количество клеток эпителия и лейкоцитов, снижение лактобацилл, множество кокковых бактерий, рН – слабокислая или щелочная;
4 степень – в большом количестве эпителий и лейкоциты, гноеродные микроорганизмы, отсутствие лактобацилл, рН – щелочная.
4. Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и содержимого кисты - позволяют выявить микробных агентов, послуживших причиной кисты бартолиновой железы: выявление возбудителя, чувствительность к антибиотикам.
5. Обследование на инфекции (ИФА, ПЦР) гонорея, трихомониаз, хламидиоз . [3]
Необходимый объем обследований перед госпитализацией:
1. Кровь на антитела к бледной трепонеме (это выявление суммарных антител класса M и G к возбудителю сифилиса) – необходимый анализ перед госпитализацией и операцией!!
2. Группа крови и резус фактор.
3. Общий анализ крови.
4. Общий анализ мочи.
5. Мазок на степень чистоты.
6. Бакпосев из цервикального канала.
7. HbsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В – для выявления гепатита В по его присутствию и установлению его концентрации, необходимый анализ перед госпитализацией и операцией!!
8. Анти HCV.
У женщин в период менопаузы или перименопаузы показана Эксцизионная биопсия для исключения аденокарциномы, так как в этом возрасте наибольший риск развития злокачественных опухолей
Включает кистозные и твердые поражения вульвы, такие как киста эпидермального включения, hidradenoma papilliferum и липома [3], новообразования вульвы; - абсцесс бартолиновой железы; - бартолинит; абсцесс вульвы.
- Гематома в области вульвы – при этом также могут быть жалобы на образование в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, боль. Но при сборе анамнеза; и гинекологическом осмотре – женщина связывает его появление с механической травмой, родами; И расположение не в области проекции большой железы предверия. [1]
- Парауретральные кисты – жалобы аналогичные. На осмотре – припухлость в области парауретральной области (область около мочеиспускательного канала) [1]
- Фурункулез больших половых губ. Жалобы при этом на образования в области промежности, общее недомогание, гиперемию, отек, гипертермию. При осмотре образование локализуется в области волосяного фолликула, сальной железы. [1]
Маленькие, бессимптомные кисты можно не лечить, разве что с косметической целью.
Часто у клинициста возникает искушение просто вскрыть кисту или абсцесс, поскольку этот метод может быть эффективен при других распространенных абсцессах. Однако простое прокалывание кисты или абсцесса бартолиновой железы может привести к рецидиву, так как края тканей при проколе или разрезе очень быстро вновь смыкаются из-за быстрого процесса заживления или регенерации [6]
Оперативному лечению подлежат только большие кисты, обычно 3 и более сантиметров, которые мешают повседневной активности и половой жизни, нарушают эстетический внешний вид наружных половых органов женщины.
Основная задача оперативного лечения — это органосохранящая – формирование канала и восстановление функции бартолиновой железы,
Это современный метод оперативного лечения при кисте бартолиновой железы, особенно при её рецидивах.
Под местной анестезией кистозную область вскрывают небольшим разрезом около 5 мм, удаляют содержимое с направлением его на бактериологическое исследование, промывают полость кисты и устанавливают в ней Word-катетер ( это силиконовая трубочка длинной 55мм, диаметром 5мм с каналом внутри, слепо заканчивающаяся, с более тонкими стенками в конце, благодаря чему кончик может раздуваться в шарик, не имеющая аналогов), раздувая его резиновый кончик до 3мл физиологическим раствором 0,9% натрия хлорида, тем самым фиксируя его в полости кисты. Для лучшей его фиксации и профилактики выпадения при движениях женщины, рекомендовано наложение 2-3 рассасывающихся узловых шва по контуру выходящего из полости кисты катетера. Второй конец катетера вводится во влагалище. В полости кисты катетер остаётся в течение 6 недель. Это направлено на формирование канала для прохождения секрета, стенки которого не срастаются. Исследование показывает, что катетер Word - это простая в обращении, недорогая амбулаторная процедура с приемлемыми кратковременными рецидивами. Затраты на лечение в семь раз ниже, чем при марсупиализации [7]. На время нахождения катетера в полости кисты пациентке рекомендуется половой покой во избежание его выпадения. В ряде стран такого ограничения нет, так как по исследованиям замечено, что болевой симптом, вызванный как самой кистой, так и проведенной процедурой с нахождением катетера в полости с течением времени (к 6 дню) полностью исчезает [8]
Как альтернатива используется катетер Ворода или кольцо Якоби, (катетер не имеет канала, более твердый, имеющий форму кольца) которое устанавливается через 2 прокола в слизистой и капсуле кисты и 2 конца скрепляются друг с другом.
Под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией вскрывается киста, промывается полость антисептическими растворами и в полость устанавливается резиновый дренаж для создания оттока секрета.
Эффект подобной операции низкий из-за быстрой эпителизации места разреза и прекращения оттока из железы. Применим при отсутствии другой альтернативы лечения или при переходе в абсцесс бартолиновой железы.
Выполняется при помощи прокола иглой самой кисты, с дальнейшим отсасыванием ее содержимого. Данным методом манипуляцию проводят у беременных или при невозможности проведения операции.
К этому виду лечения прибегают при неоднократных рецидивах при использовании катетера Ворда, при маленьких размерах полости кисты или нескольких камер кисты и невозможности его установки.
Вскрытие и удаление секрета кисты с дальнейшим формированием по краю раневой поверхности нового протока. Данная операция сохраняет как саму железу, так и проток.
Процедура относительно проста и длится около 20-30 минут.
Марсупиализация кисты бартолиновой железы относится к амбулаторным процедурам и выполняется под местной анестезией.
Под местной анестезией в месте наибольшего выбухания кисты скальпелем делается разрез и вырезается овальный лоскут слизистой приблизительным размером 1,5 см.
Точно таким же разрезом, симметричным первому, рассекается киста. Ее содержимое удаляется, полость промывается и далее стенку кистозного образования подшивают к краю слизистой губы, тем самым оставляя искусственно сформированный проток. Капсулу абсцесса фиксируют узловыми швами (синтетической рассасывающейся нитью номер 3/0) к коже преддверия латерально и к слизистой влагалища медиально. . [14] Рана не ушивается, а заживает самостоятельно за счет образования грануляционной ткани. Как правило, в тампонаде или дренировании нет необходимости. Со второго послеоперационного дня пациентке назначают теплые сидячие ванны. На третий день после операции назначают слабительное и размягчающее стул средства (для профилактики запоров, так как твёрдый стул усиливает болезненные ощущения в послеоперационной зоне, а в результате застоя каловых масс в толстой кишке способствует скоплению вредных микробов, способных проникать сквозь ткани в послеоперационную зону). Антибиотики следует назначать соответственно результатам культурального исследования. Половую жизнь обычно разрешают через 4 недели.
Иногда после процедуры марсупиализации кисты рецидивы все же случаются, но их вероятность составляет около 10%, а сама процедура может быть проведена неоднократно, поскольку является несложной и малотравматичной, что несравнимо с удалением железы полностью .
Лазерная хирургия CO2 была эффективной для лечения кист бартолиновой железы с минимальными осложнениями или без них, и может быть выполнена в амбулаторных условиях.
Разрез кожи производился сфокусированным лазерным лучом, капсула открывалась для удаления содержимого слизистой оболочки с последующим внутренним испарением поврежденной капсулы [9]
Углекислый газ обеспечивает полное излечение в среднем за 22 дня без рубцов, гематом и раневых инфекций и возврат к повседневной жизни в среднем за 2 дня. Вместо этого пациентам, перенесшим традиционную операцию, требовалось среднее время 14 дней, чтобы вернуться к повседневной жизни, а среднее время заживления - 28 дней[10]. Поэтому минимальный уровень интра- и послеоперационных осложнений, возможность выполнять его под местной анестезией в амбулаторных условиях делают лазерную CO2-хирургию более рентабельной, чем традиционная. [10]
При частых рецидивах кисты с образованием абсцесса, врачи рекомендуют удалить кисту вместе с железой.
Техника требует большого опыта и аккуратности хирурга. Проводится под внутривенной анестезией. Чаще выполняется в условиях стационара.
Разрез делается кнаружи от малой половой губы, так как слизистая оболочка кнутри от неё часто тонкая и можно надрезать капсулу кисты. Вылущивание кисты осторожно производят марлевыми салфетками при отодвигании надсечённой клетчатки. Железу при этом также удаляют. Осложнения в ходе операции: В ходе операции может произойти разрыв капсулы кисты, что замедляет продолжительность операции и может привести к загрязнению раны. Часто оперирующий сталкивается с кровотечением из сосудов ложа кисты, которое останавливается путём наложения погружных швов. Рана послойно ушивается рассасывающимися швами. Очень важно удалить железу целиком. Неполное удаление может вызвать рецидив кисты или абсцесса.
Показания – неэффективность других методов лечения при частых рецидивах кист и абсцессах бартолиновой железы . [14]
Если бартолиновая железа функционирует с другой стороны, проблем с выделением секрета с целью увлажнения после данной операции не будет.
Нарушение функции бартолиновой железы быть последствием таких методов лечения, как –пунктирование или вскрытие бартолиновой железы. Так как края тканей при проколе или разрезе очень быстро вновь смыкаются из-за быстрого процесса заживления или регенерации, это происходит в норме.
Кисты бартолиновых желез могут протекать бессимптомно длительное время и часто могут быть находкой на кресле у гинеколога.
· укрепление общего иммунитета (избегать переохлаждения, воздействия алкоголя и никотина, сбалансированное питание, режим дня, умеренная физическая нагрузка, санация очагов инфекции)
· своевременное выявление инфекций, передающихся половым путём,
· лечение острых и хронических заболеваний малого таза,
· устранение проблем со стороны других органов,
· соблюдение интимной гигиены,
· исключение случайных половых связей.
· обращение к гинекологу не только с жалобами, но и в целях профилактики
[2] [4]
Литература
1) Протокол No4 Клинический протокол диагностика и лечение «Воспалительные заболевания промежности, вульвы и влагалища» одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития от «9» июня 2016 года Протокол No4,
Список разработчиков протокола: Дощанова А. М , Миреева А. Э, Тулетова А. С, Мажитов
2) Kaufman RH, Faro S, Brown D. Benign diseases of the vulva and vagina. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005:240-249.
3) Omole F, Simmons BJ, Hacker Y. Management of Bartholin's duct cyst and gland abscess. Am Fam Physician. 2003;68:135-140. Department of Family Medicine, Morehouse School of Medicine, Atlanta, Georgia 30331, USA. omoyinf@msm.edu
4) Wechter ME, Wu JM, Marzano D, et al. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009;64:395-404.
5) Asymptomatic Bartholin Cyst: Evaluation With Multidetector Row Computed Tomography.
Silman C, Matsumoto S, Takaji R, Matsumoto A, Otsuka A, Mori H, Nishida Y, Narahara H, Ando T, Miyake H.
J Comput Assist Tomogr. 2018 Jan/Feb;42(1):162-166. doi: 10.1097/RCT.
6) The simple outpatient management of Bartholin's abscess using the Word catheter: a preliminary study.
Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007 Apr; 47(2):137-40.
7) Management of Bartholin's cyst and abscess using the Word catheter: implementation, recurrence rates and costs.
Reif P, Ulrich D, Bjelic-Radisic V, Häusler M, Schnedl-Lamprecht E, Tamussino K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Jul;190:81-4. doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.04.008. Epub 2015 Apr 29.
8) Quality of life and sexual activity during treatment of Bartholin's cyst or abscess with a Word catheter.
Reif P, Elsayed H, Ulrich D, Bjelic-Radisic V, Häusler M, Greimel E, Tamussino K.
Word. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 июл; 190: 76-80. doi: 10.1016 / j.ejogrb.2015.03.008. Epub 2015 10.03.
9) Treatment of Bartholin gland cyst with CO2laser.
[Article in English, Portuguese]
Speck NM, Boechat KP, Santos GM, Ribalta JC. Einstein (Sao Paulo). 2016 Jan-Mar;14(1):25-9. doi: 10.1590/S1679-45082016AO3568.
11) Complication and recurrence rate in laser CO2 versus traditional surgery in the treatment of Bartholin's gland cyst.
Frega A, Schimberni M, Ralli E, Verrone A, Manzara F, Schimberni M, Nobili F, Caserta D
Arch Gynecol Obstet. 2016 Aug;294(2):303-9. doi: 10.1007/s00404-016-4045-6. Epub 2016 Feb 27.
12) Rectovaginal fistula as a complication to a Bartholin gland excision.
Zoulek E Karp DR, Davila GW.
Obstet Gynecol. 2011 Aug;118(2 Pt 2):489-91. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182235548.
13) Atypical Location of a Bartholin Cyst in Adolescence.
Öztürk M, Çil Y, Kıncı F, Çermik H.
J Pediatr Adolesc Gynecol. 2016 Oct;29(5):e83-e85. doi: 10.1016/j.jpag.2016.04.010. Epub 2016 May 14.
14) Атлас оперативной гинекологии Автор: Клиффорд Р. Уилисс Издательство: Медицинская литература Год: 2004